Antrag haushaltshilfe aok pdf

Antrag auf Haushaltshilfe. Seite 1/5. AOK Rheinland/Hamburg. Düsseldorf. An der Weiterführung des Haushalts ist verhindert: Nachname. 1 Erklärung: Meine Angaben sind vollständig und wahrheitsgemäß. Änderungen, die sich während der Tätigkeit der. Haushaltshilfe ergeben, werde ich der AOK. 2 Antrag auf Haushaltshilfe. Haushaltsführende Person. Ehegatte/LebenspartnerIn. Vorname, Name. Anschrift. Geburtsdatum. KV-Nummer. Telefonnummer. 3 AOK NordWest. Die Gesundheitskasse. Hagen. Antrag auf Haushaltshilfe. Versichertennummer:______. Haushaltsführende (antrag- stellende) Person. 4 Seite 1/2. Antrag auf Haushaltshilfe. Haushaltsführende Person Ehegatte/LebenspartnerIn Vorname, Name Anschrift Geburtsdatum KV-Nummer Telefonnummer Krankenkasse Bankverbindung Geldinstitut: Kontoinhaber: IBAN: Arbeitgeber regelm. Arbeitszeit: Schichtarbeit: regelm. 5 Bitte beachten Sie, dass die Haushaltshilfe beantragt werden muss, bevor Sie die Leistung in Anspruch nehmen. Wenden Sie sich bitte an Ihre AOK vor Ort und schildern Sie Ihre persönliche Situation, damit wir Sie individuell beraten können. 6 Haushaltshilfe ergeben, werde ich der AOK Nordost – Die Gesundheitskasse unverzüglich mitteilen. Ich bin damit einverstanden, dass sich die AOK Nordost – Die Gesundheitskasse zum Zweck einer für die Leistungsgewährung erforderlichen ärztlichen Bestätigung direkt mit meiner Ärztin/meinem Arzt in Verbindung setzt. 7 Die Haushaltshilfe soll meinen Haushalt weiterführen. Die Haushaltshilfe soll mein Kind/meine Kinder in ihrem Haushalt betreuen. den Einsatz einer von mir beschafften Haushaltshilfe; sie ist bis zum 2. Grad mit mir verwandt2 bzw. verschwägert3. Es handelt sich um Der Haushaltshilfe entsteht Verdienstausfall4 entstehen Fahrkosten. 8 Antrag auf Haushaltshilfe. Bitte vollständig ausfüllen! AOK Rheinland/Hamburg. Die Gesundheitskasse. Vorname Name Versichertennummer. An der Weiterführung des Haushalts ist verhindert: Vorname Name Geburtsdatum Familienstand. PLZ Wohnort Straße/Hausnummer Telefonnummer (freiwillige Angabe). 9 Formulare herunterladen. Die erste Seite ist die benötigte ärztliche Bescheinigung. Diese wird vom Arzt ausgefüllt, gestempelt und unterschrieben. Die zweite Seite wird vom Patienten ausgefüllt und unterschrieben. Hier werden genauere Informationen zu den benötigten Hilfsleistungen abgefragt. aok haushaltshilfe ehemann verdienstausfall formular 10 aok haushaltshilfe schwangerschaft antrag 12